Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения"

Председателю Комитета по управлению

муниципальным имуществом

администрации Южского

муниципального района

155630, Ивановская область, Южский

район, г. Южа, ул. Советская, д. 13

(адрес Органа охраны)

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения*(1)

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы; фамилия, имя,

отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС*(2)

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:*(3)

факс

Сайт/ Электронная почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, предполагаемые к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия местного (муниципального) значения:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи
Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты:

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки*(4)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего

заявление о выдаче задания

на

л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.*(5)	(Ф.И.О. полностью)