Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения"

Председателю Комитета по управлению

муниципальным имуществом

администрации Южского муниципального района

155630, Ивановская область, г. Южа,

ул. Советская, д. 13

_________________________________

(адрес Органа охраны)

от ______________________________,

(наименование юр. лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия,

имя, отчество - для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

________________________________

(улица, дом, корп., строение)

________________________________

(город, район, область или республика, индекс)

________________________________

(адрес электронной почты *(1))

________________________________

(контактный телефон)

Заявление
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения*(2)

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

(наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки *(3)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:*(4)

	проектная документация по сохранению
	объекта культурного наследия	в 2 экз. на		л.

	положительное заключение акта государственной историко-культурной
	экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на		л.

	копия положительного заключения государственной экспертизы
	проектной документации по сохранению объекта культурного наследия *(5)	в 1 экз. на		л.

	согласия всех собственников объекта культурного наследия либо	в 1 экз. на		л.
	пользователей объектом культурного наследия *(6)

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.