Приложение 4. Заявление, на основании которого производится единовременная денежная выплата гражданину, проживающему в Ивановской области, утратившему в результате чрезвычайной ситуации имущество

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 20 декабря 2017 г. N 54

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к приложению
к приказу Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области

С изменениями и дополнениями от:

20 декабря 2017 г.

Начальнику Департамента

социальной защиты населения

Ивановской области

________________________________

от _____________________________,

(ФИО)

проживающего по адресу:

_______________________________

(адрес)

паспорт гражданина

Российской Федерации

_______________________________

(серия, номер)

выдан _________________________

заявление

Прошу предоставить единовременную денежную выплату как гражданину Российской Федерации, проживающему в Ивановской области, утратившему в результате чрезвычайной ситуации имущество, в размере 30000 (тридцать тысяч) рублей.

Денежные средства прошу перечислить на счет

___________________________________________________________________ открытый в

(наименование кредитной организации, номер филиала банка и пр.)

___________________ дата

______________________ подпись