Приложение 1. Заявление члена семьи гражданина, погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации, на основании которого осуществляется единовременная денежная выплата

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 20 декабря 2017 г. N 54

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к приложению
к приказу Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области

С изменениями и дополнениями от:

20 декабря 2017 г.

Начальнику Департамента

социальной защиты населения

Ивановской области

от _______________________________

________________________________,

(ФИО)

проживающего по адресу:

________________________________

(адрес)

паспорт гражданина

Российской Федерации

________________________________

(серия, номер)

выдан ___________________________

заявление

Прошу предоставить единовременную денежную выплату как члену семьи гражданина (граждан) Российской Федерации

____________________________________________________________________ _

(ФИО)

погибшего (умершего) (погибших (умерших)) в результате

____________________________________________________________________ _

чрезвычайная ситуация

в размере .___________________________________________________________.

Денежные средства прошу перечислить на счет _____________________________, открытый в

____________________________________________________________________ _

(наименование кредитной организации, номер филиала банка и пр.)

_______________ дата

________________ подпись