Приложение 1. Заявление (форма)

Приложение 1
к административному регламенту

Главе администрации Фурмановского

муниципального района

_____________________________

Заявление (форма)

Заявитель ________________________________________________________________

в лице ___________________________________________________________________

Телефон ___________________

Прошу выдать паспорт на объект ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(указать тип объекта, его название, специализация)

на срок ___________

и внести его в Реестр Фурмановского муниципального района

при этом сообщаю следующие сведения:

свидетельство о регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя N _______________________ серия _______________ от ____________________________

паспортные данные индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан) паспорт ________ N _______________________ выдан ______________________

____________________________________________________________________ ______

Место регистрации ________________________________________________________

N п/п	Вид деятельности <1>	Тип объекта <2>, его название, специализация <3>	Адрес объекта, телефон, Ф.И.О. руководителя	Занимаемая площадь <4>		Количество посадочных мест	Основной ассортимент реализуемых товаров, перечень оказываемых услуг	Численность работающих, всего	Примечание
				общая	в т.ч. зала для обслуживания потребителей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

______________ (дата)

________________ (подпись)