Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении академического отпуска в МОУ ДОД ДМШ Фурмановского муниципального района

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация дополнительного образования детей"

Форма заявления
о предоставлении академического отпуска в МОУ ДОД ДМШ Фурмановского муниципального района

Директору Муниципального образовательного

учреждения дополнительного образования детей

Детская музыкальная школа

Фурмановского муниципального района

Лапшиной М.М.

От _______________________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя

ребенка)

Проживающей (его): _____________________________

Телефон: __________________________________

Заявление

Прошу предоставить академический отпуск моему(ей) сыну (дочери),

учащемуся (ейся)_________ класса ____________________________ отделения

Фамилия (ребенка) __________________________________________________

Имя, отчество (ребенка)_______________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________

На период с _________________ 20_______ г. по _________________ 20____ г.

Причина приостановления занятий: ____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата заполнения __________________ 20_____ г. _________________________

(подпись)