Приложение 4. Отчет о достижении значений показателей результативности

Приложение 4
к Типовой форме соглашения между главным
распорядителем средств областного
бюджета и некоммерческой организацией,
не являющейся государственным
(муниципальным) учреждением,
о предоставлении из бюджета
Ивановской области субсидии (за исключением
субсидий, предоставляемых в целях
финансового обеспечения (возмещения затрат)
оказания общественно полезных услуг

ОТЧЕТ
о достижении значений показателей результативности на _______ 20___ года

Наименование Получателя _____________________________________

Периодичность предоставления отчета: __________________________

(ежемесячная, квартальная, годовая)

N п/п	Наименование общественно полезной услуги *(1)	Наименование показателя *(2)	Единица измерения	Плановое значение показателя *(3)	Достигнутое значение показателя по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель Получателя (уполномоченное лицо)

__________ (должность)

_________ (подпись)

_________________ (расшифровка подписи)

Исполнитель

__________ (должность)

_________ (Ф.И.О.)

___________________ (телефон)

"___" ________ 20___ г.

*(1) Наименование общественно полезной услуги, указываемой в настоящей таблице, должно соответствовать наименованию показателя, указанному в графе 2 приложения 3 к соглашению.

*(2) Наименование показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать наименованию показателя, указанному в графе 3 приложения 3 к соглашению.

*(3) Плановое значение показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать плановому значению показателя, указанному в графе 5 приложения 3 к соглашению.