Приложение

Приложение
к постановлению
администрации городского
округа Вичуга
от 01.12.2017 г. N 1091

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление администрацией
городского округа Вичуга
градостроительного плана земельного участка"

Форма
заявления о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

_________________________________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

От __________________________________________________________________

________________________________________________ (далее - Заявитель).

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического лица/данные об индивидуальном предпринимателе, номер телефона, адрес электронной почты)

Адрес Заявителя:________________________________________________.

Прошу выдать градостроительный план земельного участка (далее - ГПЗУ) в соответствии с формой, утвержденной приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 25.04.2017 N 741/пр "Об утверждении формы градостроительного плана земельного участка".

Сведения о земельном участке:

1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

__________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

3. Вид права, на котором используется земельный участок:

______________________________________________________________.

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель использует земельный участок: _________________________________________________________________

______________________________________________________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

5. Площадь земельного участка _______________ кв. м.

6. Кадастровый номер земельного участка: _____________________.

7. К заявлению прилагаю:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов

несет заявитель.

ГПЗУ либо мотивированный отказ в выдаче ГПЗУ прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в Отделе;

- выдать на руки в МФЦ.

ГПЗУ прошу выдать (нужное отметить галочкой) в:

- бумажном виде;

- электронном виде.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги (33 дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу: _________________________________________________________

Заявитель: _______________________________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; подпись

должность, ФИО руководителя,

печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

______________________________________________ ФИО, должность подпись

_______________