Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута в целях, предусмотренных пунктом 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
использование земель или земельных
участков без предоставления земельных
участков и установления сервитута в целях,
предусмотренных пунктом 3 статьи 39.36
Земельного кодекса Российской Федерации"

В Администрацию Лухского муниципального района

Ивановской области

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя

_________________________________________

или наименование юридического лица,

_________________________________________

адрес места жительства заявителя

_________________________________________

или местонахождение юридического лица,

_________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего

_________________________________________

личность заявителя,

_________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего

_________________________________________

полномочия представителя заявителя,

_________________________________________

сведения о государственной регистрации

_________________________________________

юридического лица в ЕГРЮЛ, почтовый адрес,

_________________________________________

адрес электронной почты, номер телефона)

Заявление
о предоставлении разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута в целях, предусмотренных пунктом 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации

Прошу предоставить разрешение на использование земельного участка в соответствии с Перечнем, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 130 с указанием наименования объекта, для целей

____________________________________________________________________ _

с кадастровым номером _______________________________________________,

площадью _____________ кв. м, расположенного по адресу: ________________

____________________________________________________________________ _,

с разрешенным использованием ________________________________________

Срок проведения работ по размещению объекта ___________________________

Ответ: выдать на руки, отправить по почте (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

"____" ________ 20___ г. ___________________ ______________________________

Ф.И.О.