Приложение 5.1. Первичный акт обследования условий жизни семьи (несовершеннолетнего)

Приложение 5.1
к Порядку

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель субъекта системы

профилактики

(указать наименование организации)

______________________________

"__"____________ 201__ г.

ПЕРВИЧНЫЙ АКТ
обследования условий жизни семьи (несовершеннолетнего) ________________________________________

Дата проведения обследования: "___" ____________ 20__ г.

Дата оформления акта: "___" ____________ 20__ г.

Основания для проведения обследования (указать) _______________________________

____________________________________________________________________ ________

Адрес, по которому проведено обследование: ____________________________________

____________________________________________________________________ _________

Источник информации о семье: от родителей _________, от соседей __________, от _______________________________

1. По данному адресу проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения н/летних	Степень родства	Место работы, учебы (при необходимости)

2. Условия проживания детей (нужное отметить)

- отдельная комната, - делит комнату с __________________________________

Имеется: место для игр _______, место для учебных занятий ___________, мебель, постельные принадлежности ___________,

личные вещи (одежда, игрушки, книги, пр. __________, учебники и школьно-письменные принадлежности _____________

Особые замечания: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _

3. Деятельность родителей по обеспечению базовых потребностей детей, защиты их прав и интересов

Посещаемое образовательное учреждение (группа, класс)

Не посещает _____ Посещает: ДОУ (группа) ________, школу (класс) ________, ПУ (курс, группа) __________

Оценка стиля воспитания, имеющиеся проблемы в воспитании детей *:

4. Выявленные проблемы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. Общие выводы (нужное написать):

- факты неблагополучия в семье не выявлены;

- постановка на учет не требуется, ситуация неблагополучия в отношении семьи (несовершеннолетнего) оперативно устранена;

- факты неблагополучия несовершеннолетнего (них) в семье выявлены, необходима постановка на учет и проведение индивидуальной профилактической работы с семьей (несовершеннолетним)

6. Предложения: о привлечении родителей к ответственности за неисполнение/ненадлежащее исполнение своих обязанностей (при необходимости)

Подписи лиц, принимавших участие в обследовании

	________________	___________________ (инициалы ИО и Ф)
	________________	___________________ (инициалы ИО и Ф)
	________________	___________________ (инициалы ИО и Ф)

* Указываются следующие факты: применение физических методов наказания, а также методов, унижающих достоинство ребенка, наличие конфликтных взаимоотношений, их причины, отношения между членами семьи, семейные традиции, увлечения. Самовольные уходы из дома: причины и предпринимаемые меры.