Приложение 5.2. Первичный акт обследования условий жизни беременной женщины, семьи, воспитывающей ребенка до 1 года

Приложение 5.2
к Порядку

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель субъекта системы профилактики

(указать наименование организации)

_______________________________________

"___" ____________ 201__ г.

ПЕРВИЧНЫЙ АКТ
обследования условий жизни беременной женщины, семьи, воспитывающей ребенка до 1 года

Дата проведения обследования: "___" ___________ 20___ г.

Дата оформления акта: "___" _____________ 20___ г.

Основания для проведения обследования (указать) Адрес, по которому проведено обследование:

Источник информации о семье: от родителей ___, от соседей ____, от ______________________________________________________

1. По данному адресу проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения для н/летних	Степень родства	Место работы, учебы (при необходимости)

2. Санитарное состояние жилья (нужное отметить):

- удовлетворительное ______, неудовлетворительное _______

- периодичность проведения уборки помещений _________________________________

- особые замечания __________________________________________________________

3. Условия проживания детей (нужное отметить):

Имеется: - безопасно оборудованное место для игр _______, место для проведения гигиенических процедур _________,

- место для кормления ребенка, детская посуда _________, мебель для сна ребенка, постельные принадлежности __________

- личные вещи ребенка (сезонная одежда, обувь, игрушки, книги, пр.) ______________

Особые замечания: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

4. Источники дохода семьи

Источники дохода семьи на момент обследования (со слов): заработная плата ___________, пособия _______, пенсия _________, помощь родственников _________, алименты _________, иное:
Среднемесячный доход на 1 человека (со слов) __________ руб.	% прож. минимума

Какими мерами социальной поддержки пользуется семья (указать) __________________

Состоит на учете в территориальном органе _________, женской консультации ________

5. Наличие необходимых документов:

	у матери (беременной женщины)	у ее несовершеннолетних детей
Наличие регистрации по месту жительства	Имеется ____, не имеется _______	Имеется _____ не имеется _______
Оформлено свидетельство о рождении	Да ______ нет ______	Да ______ нет ______
Оформлен паспорт РФ	Да _____ нет ______	Да _____, нет _____, не требуется
Оформлен полис ДМС	Да _____, нет _____, просрочен _______	Да _____, нет _____, просрочен ________
Алименты, контроль за их поступлением
Оформление пенсий _______, пособий _______, иных социальных выплат, контроль их поступления
Иные документы (при необходимости)

6. Оценка негативных факторов проживания и течения беременности:

Отсутствие работы (с какого времени не работает)

Отношения между членами семьи __________ Наличие конфликтных ситуаций в семье: да _____, нет ______, иное:

Употребление беременной женщиной (матерью): Токсических _____, наркотических веществ ______, алкоголя ______, курение ________

Поддержка беременной женщины (матери) со стороны родственников:

Характер взаимоотношений с отцом ребенка: - официальный брак ______, совместное проживание ________, не поддерживает отношений _______, - отец выплачивает алименты _______, - иное

6.1 Количество имеющихся детей ______________________________________

6.2. Случаи лишения (ограничения) родителей в отношении предыдущих детей _____________________________________

7. Оценка исполнения беременной женщиной медицинских предписаний:

* Заполняется медицинским работником

7.1. Желательная и планируемая беременность _________________________________

7.2. Сроки постановки на учет по беременности _________________________________

7.3. Регулярность наблюдений в женской консультации __________________________

7.4. Информация о выполнении медицинских назначений: _________________________

8. Выявленные проблемы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

9. Общие выводы (нужное написать):

- факты неблагополучия в семье не выявлены;

- постановка на учет не требуется: ситуация неблагополучия в отношении семьи (несовершеннолетнего) оперативно устранена;

- факты неблагополучия несовершеннолетнего (них) в семье выявлены, необходима постановка на учет и проведение индивидуальной профилактической работы с семьей (несовершеннолетним).

10. Предложения: о привлечении родителей к ответственности за неисполнение/ненадлежащее исполнение своих обязанностей (при необходимости) ________________________________

____________________________________________________________________ ____

Подписи лиц, принимавших участие в обследовании

	________________	___________________ (инициалы ИО и Ф)
	________________	___________________ (инициалы ИО и Ф)
	________________	___________________ (инициалы ИО и Ф)