Приложение. Согласие на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению памятной медалью "100 лет Иваново-Вознесенской губернии"

Приложение
к Положению
о памятной медали "100 лет

Иваново-Вознесенской губернии"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению памятной медалью "100 лет Иваново-Вознесенской губернии"

В Правительство Ивановской области,

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку Правительством Ивановской области и аппаратом Правительства Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью подготовки документов на награждение памятной медалью "100 лет Иваново-Вознесенской губернии".

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность, место работы.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Правительство Ивановской области до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Правительство Ивановской области.

____________ _____ г.

______________ (подпись)

_____________________ (фамилия, инициалы)