Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по созданию гимна Заволжского муниципального района

Приложение N 1
к положению
"О конкурсе по созданию гимна
Заволжского муниципального района"

Заявка
на участие в конкурсе по созданию гимна Заволжского муниципального района

1. Данные об авторе (ах)

Фамилия, имя, отчество (каждого автора)

____________________________________________________________________ _________

Место работы, должность (каждого автора)

____________________________________________________________________ _________

Образование (наименование и год окончания учебного заведения)

____________________________________________________________________ _________

Наличие специального художественного образования (да, нет; если да, то какого)

____________________________________________________________________ _________

Паспортные данные (каждого автора)

____________________________________________________________________ _________

Дата рождения (каждого автора)

____________________________________________________________________ _________

Адрес автора проекта гимна (каждого автора)

____________________________________________________________________ _________

Контактный номер телефона (каждого автора)

____________________________________________________________________ _________

2. Данные о литературно-музыкальном произведении

Время создания _______________________________________________________________

Был обнародован ранее ________________________________________________________

Представляется

впервые ______________________________________________________________________

Подпись заявителя (или представителя группы заявителей) с расшифровкой

____________________________________________________________________ _________