Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Правилам
обработки персональных данных
в Совете Южского
муниципального района

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт: серия: номер _____________________ кем выдан _____________________

Дата выдачи "____" ________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________

С целью _________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть или указать иную цель)

- поступления на муниципальную службу (работу) ее прохождения и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений)

- исполнения определенных сторонами условий договора гражданско-правового характера;

- рассмотрения заявления или обращения гражданина;

для реализации полномочий, возложенных на Совет Южского муниципального района действующим законодательством

____________________________________________________________________ _

даю согласие Совету Южского муниципального района юридический адрес: 155630 Ивановская обл., г. Южа, ул. Советская, д. 23 на обработку своих персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" нижеследующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, пол, гражданство, знание иностранного языка, образование и повышение квалификации или наличие специальных знаний, профессия (специальность), общий трудовой стаж, сведения о приемах, перемещениях и увольнениях по предыдущим местам работы, размер заработной платы, состояние в браке, состав семьи, место работы или учебы членов семьи и родственников, паспортные данные, адрес места жительства, дата регистрации по месту жительства, номер телефона, идентификационный номер, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, сведения, включенные в трудовую книжку, сведения о воинском учете, фотография, сведения о состоянии здоровья, которые относятся к вопросу о возможности выполнения субъектом персональных данных трудовой функции и другие (указать):

____________________________________________________________

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации (и на бумажном носителе) Советом Южского муниципального района, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва.

Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления.

"___" ______________ 20____ г.

_____________________ (подпись)