Приложение N 2. Заявление о постановке на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию

Приложение N 2
к административному регламенту
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации городского округа Вичуга,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования"

____________________________________________

(должность и ФИО руководителя (наименование

образовательной организации, предоставляющей

муниципальную услугу))

от

____________________________________________

(ФИО Заявителя)

Заявление
о постановке на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию

Я, _______________________________________________________________________,

(ФИО Заявителя)

Паспортные данные:

Серия и номер _____________________________ Код подразделения _____________

Кем выдан _________________________________________________________________

Дата выдачи _______________________________________________________________

                 /--------------------------------\

СНИЛС Заявителя:    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \--------------------------------/

Зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

Степень родства: Родитель/Опекун/Законный представитель (нужное подчеркнуть);

прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию городского округа Вичуга, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования, ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование муниципальной образовательной организации, реализующей основную образовательную программу дошкольного образования, являющейся желаемой для Заявителя)

или ______________________________________________________________________,

или _______________________________________________________________________

(наименование муниципальных образовательных организаций, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя)

____________________________________________________________________ ______,

(ФИО ребенка)

родившегося ______________________________________________________________,

(дата рождения ребенка)

зарегистрированного по адресу _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

(индекс, город, улица, дом, квартира)

Свидетельство о рождении ребенка:

Серия и номер _____________________________________________________________

Дата выдачи _______________________________________________________________

Номер записи акта о рождении ______________________________________________

Кем выдано ________________________________________________________________

               /--------------------------------\

СНИЛС ребенка: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \--------------------------------/

Желаемая дата зачисления ребенка: 1 сентября 20_____ года.

Преимущественное право на зачисление ребенка в дошкольную образовательную организацию имеет/не имеет (нужное подчеркнуть).

Документ, подтверждающий преимущественное право: __________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование (серия и номер) документа, подтверждающего

преимущественное право)

Режим пребывания в учреждении _____________________________________________

Потребность в адаптированной образовательной программе ____ (Да/Нет) ______

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в дошкольную образовательную организацию и (или) постановкой на соответствующий учет, прошу уведомлять меня

/--\

|  | по телефону ______________________________________________,

\--/

/--\

|  | сообщением на электронную почту __________________________,

\--/

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

К заявлению прикладываю сканированные копии следующих документов:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

"___" ______________ 20___ г.	______________________	/__________________/
	(подпись Заявителя)