Приложение N 3. Акт планового (рейдового) осмотра, обследования

Приложение N 3
к Административному регламенту
осуществления муниципального контроля
в области охраны и использования
особо охраняемых природных территорий
местного значения на территории
городского округа Вичуга

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа, осуществляющего муниципальный контроль)

_________________________________ ________________________

(место составления акта) (дата составления акта)

АКТ
планового (рейдового) осмотра, обследования

N ___________

На основании ______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должности руководителя органа муниципального контроля, выдавшего задание на проведение осмотра)

проведен осмотр (обследование) ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование объектов, их привязка к местности (если имеется))

Лица, проводившие осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

проводившего(их) осмотр, обследование)

При проведении осмотра, обследования присутствовали:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество гражданина)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования установлено:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра:

____________________________________________________________________ _______