Приложение 15. Заявление о выплате ежемесячной выплаты по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Приложение 15
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате ежемесячной выплаты по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Я, __________________________________________________________________,

дата рождения _______________________________________________________

место жительства ____________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство _________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

серия ___________ N _________ когда и кем выдан _______________________

____________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _____________________________________________

дата рождения____________________________________________________________________

место жительства _________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

серия __________ N __________ когда и кем выдан ___________________________________

________________________________________________________________________________

номер телефона ____________________________________________, от имени подопечного: _______________________________________________________________________________

1. прошу выплатить ежемесячную выплату по уходу за первым ребенком до достижения им

возраста полутора лет _________________________________________________,

(фамилия, имя, дата рождения ребенка)

назначенную гражданину ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего получателя)

умершему _________________, зарегистрированному на момент смерти по адресу:

____________________________________________________________________ __

и не полученную им при жизни, за период с ___________ по __________________

-------------------------------------------------------------------- -

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление ежемесячной выплаты за первым ребенком до достижения им возраста полутора лет, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

от гр. ______________________________________________________________

поступившие _______________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист:______________________________________ телефон __________________ (ФИО, должность)
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

2. Информирую, что, кроме того, совместно с умершим гр. ______________________ на момент его смерти были зарегистрированы:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Контактный телефон

Сведения о нетрудоспособных иждивенцах умершего, проживающих по другому адресу:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства	Контактный телефон

3. Для назначения ежемесячной выплаты представляю документы согласно приложению к заявлению.

4. Прошу денежные средства перечислить: ________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

5. Уведомление о принятом решении прошу _______________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

6. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7. Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, персональных данных членов моей семьи (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне дополнительных мер государственной поддержки.

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение ежемесячной выплаты сведения обо мне, о подопечном (нужное подчеркнуть), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, сведения о предоставляемых мне мерах социальной поддержки - в единую государственную информационную систему социального обеспечения.

"____" _________ 20___ года

______________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" __________ 20___ г. исх. N ____	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -

(линия отреза)