Приложение 2. Сведения о составе семьи и доходах заявителя и членов его семьи для предоставления государственной услуги

Приложение 2
к заявлению

Сведения
о составе семьи и доходах заявителя и членов его семьи для предоставления государственной услуги

Я,_______________________________________, заявляю, что за период с "___" ____ 20__ г.

(ФИО заявителя)

по "___" ____ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из человек:

ФИО (полностью) членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место проживания

составил:

ФИО	Источник дохода	Месяцы
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе
	Прочее (указать источник)
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе
	Прочее (указать источник)

ФИО	Источник дохода	Месяцы
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе
	Прочее (указать источник)
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе
	Прочее (указать источник)

Других доходов семья не имеет

_________________ (подпись заявителя)

/______________/ (фамилия)

"___" _______ 20___ года

_________________________ (подпись должностного лица)

/____________/ (фамилия)

"___" ______ 20___ года