Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 11 января 2018 г. N 1 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты по уходу за первым ребенком до достижения им возраста полутора лет" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты по уходу за первым ребенком до достижения им возраста полутора лет"
- Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги
- Приложение 2. Сведения о составе семьи и доходах заявителя и членов его семьи для предоставления государственной услуги
Приложение 2. Сведения о составе семьи и доходах заявителя и членов его семьи для предоставления государственной услуги
Приложение 2
к заявлению
Сведения
о составе семьи и доходах заявителя и членов его семьи для предоставления государственной услуги
Я,_______________________________________, заявляю, что за период с "___" ____ 20__ г.
(ФИО заявителя)
по "___" ____ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из человек:
|
ФИО (полностью) членов семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
Место проживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
составил:
|
ФИО |
Источник дохода |
Месяцы |
||
|
|
|
|
||
|
|
Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка |
|
|
|
|
Пособия |
|
|
|
|
|
Пенсия |
|
|
|
|
|
Стипендия |
|
|
|
|
|
Пособие по безработице |
|
|
|
|
|
Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств |
|
|
|
|
|
Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
|
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью |
|
|
|
|
|
Доходы по акциям и т.п. |
|
|
|
|
|
Получаемые алименты |
|
|
|
|
|
Ежемесячные страховые выплаты |
|
|
|
|
|
Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе |
|
|
|
|
|
Прочее (указать источник) |
|
|
|
|
|
|
Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка |
|
|
|
|
Пособия |
|
|
|
|
|
Пенсия |
|
|
|
|
|
Стипендия |
|
|
|
|
|
Пособие по безработице |
|
|
|
|
|
Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств |
|
|
|
|
|
Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
|
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью |
|
|
|
|
|
Доходы по акциям и т.п. |
|
|
|
|
|
Получаемые алименты |
|
|
|
|
|
Ежемесячные страховые выплаты |
|
|
|
|
|
Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе |
|
|
|
|
|
|
Прочее (указать источник) |
|
|
|
|
ФИО |
Источник дохода |
Месяцы |
||
|
|
|
|
||
|
|
Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка |
|
|
|
|
Пособия |
|
|
|
|
|
Пенсия |
|
|
|
|
|
Стипендия |
|
|
|
|
|
Пособие по безработице |
|
|
|
|
|
Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств |
|
|
|
|
|
Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
|
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью |
|
|
|
|
|
Доходы по акциям и т.п. |
|
|
|
|
|
Получаемые алименты |
|
|
|
|
|
Ежемесячные страховые выплаты |
|
|
|
|
|
Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе |
|
|
|
|
|
Прочее (указать источник) |
|
|
|
|
|
|
Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка |
|
|
|
|
Пособия |
|
|
|
|
|
Пенсия |
|
|
|
|
|
Стипендия |
|
|
|
|
|
Пособие по безработице |
|
|
|
|
|
Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств |
|
|
|
|
|
Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
|
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью |
|
|
|
|
|
Доходы по акциям и т.п. |
|
|
|
|
|
Получаемые алименты |
|
|
|
|
|
Ежемесячные страховые выплаты |
|
|
|
|
|
Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе |
|
|
|
|
|
Прочее (указать источник) |
|
|
|
|
Других доходов семья не имеет
|
_________________ (подпись заявителя) |
/______________/ (фамилия) |
"___" _______ 20___ года |
|
_________________________ (подпись должностного лица) |
/____________/ (фамилия) |
"___" ______ 20___ года |