Приложение 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального отдела

(управления) социальной защиты населения по

___________________________________________

(Ф.И.О. руководителя ТУ СЗН)

___________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

_______________ года рождения

Заявление
гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

гражданство ____________, документ, удостоверяющий личность: ___________

____________________________________________________________________ _,

(когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _____________________________________________________,

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.

Совместно со мной по месту моего жительства зарегистрированы следующие граждане:

____________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

____________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

____________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

____________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

Я,__________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

не имею и не имел(а) судимость, не подвергаюсь и не подвергался(лась) уголовному преследованию/подвергался(лась) уголовному преследованию и уголовное преследование в отношении меня прекращено по реабилитирующим основаниям (нужное подчеркнуть) за преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности, а также за преступления против жизни и здоровья, против свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконной госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, и клеветы), против семьи и несовершеннолетних, против здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности, мира и безопасности человечества/имею судимость либо подвергался(лась) уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, против свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконной госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, и клеветы), против семьи и несовершеннолетних, против здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности, мира и безопасности человечества, относящиеся к преступлениям небольшой или средней тяжести (нужное подчеркнуть);

не имею судимость за тяжкие и особо тяжкие преступления, не относящиеся к преступлениям, против половой неприкосновенности и половой свободы личности, а также за преступления против жизни и здоровья, против свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконной госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, и клеветы), против семьи и несовершеннолетних, против здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности, мира и безопасности человечества.

Я,__________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

являюсь получателем пенсии _______________________, в размере __________ руб. *

(вид пенсии)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне усыновить ребенка (детей).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ________________________

____________________________________________________________________ _

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

____________________________________________________________________ _

в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

____________________________________________________________________ _

о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,__________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

подтверждаю указанные в заявлении сведения, а также осведомленность об ответственности за представление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_______________________________

(подпись, дата)

* Для лиц, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты.