Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления и расходования
субсидии из бюджета городского округа Вичуга
организациям, расположенным
на территории городского округа Вичуга,
оказывающим услуги по помывке
в общих отделениях бань,
на возмещение недополученных доходов,
возникающих из-за разницы между
экономически обоснованным тарифом
и размером платы населения за одну помывку,
установленными органами местного самоуправления

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии

Прошу предоставить из бюджета городского округа Вичуга субсидию в сумме ___________________ рублей на возмещение затрат возникающих из-за разницы между экономически обоснованным тарифом и размером платы населения за одну помывку, установленными органами местного самоуправления.

Субсидию прошу перечислять по следующим реквизитам:

ИНН _________________, КПП ________________, БИК _________________

Наименование банка ________________________________________________

__________________________________________________________________

Кор./счет __________________________________________________________

Расч. /счет _________________________________________________________

Гарантирую целевое использование денежных средств.

Прилагаемые документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

Руководитель организации	_______________ (подпись)	_______________ (Ф. И. О.)
М. П.
"____" __________ 20___ г.