Приложение N 1. Заявка на выделение помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления помещений,
пригодных для проведения встреч депутатов
с избирателями с целью информирования избирателей
о своей деятельности на территории муниципального
образования "Родниковский муниципальный район"

_______________________________________________

(наименование собственника, владельца помещения)

От ____________________________________________

(Ф.И.О. депутата)

ЗАЯВКА
на выделение помещения

В соответствии с Федеральным законом от 19 июня 2004 г. N 54-ФЗ "О собраниях, митингах, демонстрациях, шествиях и пикетированиях" прошу предоставить помещение по адресу:

____________________________________________________________________ _

(указать место проведения собрания)

для проведения публичного мероприятия в форме встречи с избирателями, которое планируется "___" _________ 20____ года в "__" ч. "__" мин., продолжительностью ____________________________.

(указать продолжительность собрания)

Примерное число участников: __________________________________________,

Ответственный за проведение мероприятия: ______________________________,

(указать Ф.И.О., статус)

контактный телефон ___________________________________________________.

Дата подачи заявки: "_____" __________ 20____ г.

Подпись депутата __________________ (_________________________________)

расшифровка