Приложение 4. Акт о соответствии построенного, реконструированного линейного объекта требованиям технических регламентов

Приложение 4
к Регламенту

АКТ
о соответствии построенного, реконструированного линейного объекта требованиям технических регламентов

Название объекта ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Адрес объекта __________________________________________________________________.

Застройщик _____________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Проектная документация разработана _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Строительство осуществлялось (генеральный подрядчик строительства)

____________________________________________________________________ ____________

Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция (ненужное зачеркнуть)

Основные параметры построенного (реконструированного) объекта:

Общая протяженность, м ________________________________________________________

Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)

Для трубопроводов:

Диаметр трубы __________________________________________________________________

Способ прокладки: наземный, надземный, подземный (ненужное зачеркнуть)

Высота прокладки при надземном способе, м __________________, материал опор ______________________ или глубина заложения трубы, м _____________________________

Для дорог:

Общая ширина дороги в границах полосы отвода, м __________________________________

Ширина полосы (колеи) движения, м _________, число полос движения _________________

Расчетная скорость движения, км/ч ________________________________________________

Построенный (реконструированный) линейный объект

____________________________________________________________________ ____________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _____________

соответствует требованиям техническим регламентов.

______________________ (должность, Ф.И.О. лица, осуществляющего строительство)

___________________ (подпись)

____________________ (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20___ года

М.п.