Приложение N 3. Форма заявления на выдачу архивной копии

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов социально-
правового характера и тематических
запросов граждан и юридических лиц"

Образец Формы заявления на выдачу архивной копии

В районный архив

Заведующей отдела архивного

и документационного обеспечения

Южского муниципального района

от _________________________________________

___________________________________________

Дата рождения ______________________________

Паспортные данные: серия _______ N __________

Дата выдачи: _______________________________

Адрес: _____________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Номер телефона: ____________________________

Заявление

Прошу Вас выдать архивную копию

____________________________________________________________________ ______

(наименование организации)

За период ________________________ по ______________________________________

N приказа о зачислении ___________ от ________________________________________

N приказа об увольнения __________ от _______________________________________

Работал в должности ________________________________________________________

Фамилия была ______________________________________________________________

Справка необходима _________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных __________________________

Дата __________ Подпись ____________

Исполнено:_____________________

Выдано: _______________________

Заявитель представляет:

1. Документ, удостоверяющий личность

2. Копию трудовой книжки