Приложение N 1. Заявление правообладателя земельного участка о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования или пожизненного
наследуемого владения земельным
участком по заявлению правообладателя"

Главе Южского муниципального района

_______________________________________________

от _______________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН ____________________ ОГРН ___________________

Адрес: ___________________________________________

_________________________________________________

Контактный телефон _______________________________

Адрес электронной почты __________________________

или

от _______________________________________________

_________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, год рождения)

Паспорт: серия ___________________________________

номер ____________________________________________

Кем выдан _______________________________________

Когда выдан ______________________________________

Почтовый адрес: __________________________________

_________________________________________________

Контактный телефон _______________________________

Адрес электронной почты __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В целях ____________________________________________________________________

(прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования

или пожизненного наследуемого владения

____________________________________________________________________ ______________________________,

земельным участком)

местоположение __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(указывается адрес или описание местоположения земельного участка)

площадью __________________________ кв. м,

(указывается ориентировочная площадь)

кадастровый номер (при наличии) ____________________________________________,

реквизиты _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

Приложения:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Администрацией Южского муниципального района (далее - Администрация) муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9 пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись _______________/_____________________/ Дата "______" ______________ 20____ г.

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)