Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
по проведению проверок при осуществлении
муниципального земельного контроля
на территории Лухского муниципального района

_________________________ "__" ___________ 20___ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

______________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N ________ "__" ______________ 20__ г. по адресу:

____________________________________________________________________ _________

(место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(постановление администрации Лухского муниципального района о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ___________________________________________________

Акт составлен: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией постановления о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ___________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ___________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ ___________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г. ____________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ___________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)