Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства"

Форма заявления о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Главе Заволжского муниципального района

от ___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О./наименование юридического лица)

адрес: _______________________________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

______________________________________

______________________________________

тел.: ________________________________

(номер контактного телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу выдать разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства: наименование объекта

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

объект капитального строительства

расположенного по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____

кадастровый номер земельного участка (при наличии) ________________________,

расположенного в территориальной зоне ____________________________________,

(указать индекс зоны)

____________________________________________________________________ ____

(указать характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки)

Об обязанности понести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросам предоставления разрешения, проинформирован.

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) ______________________________________________________________________

"____" _________________ 20___ г.

_______________/ (подпись)

_______________________________________ (Ф.И.О.)

М.П.