Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к Регламенту

		От застройщика:
	для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,
	должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,
	телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
	для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,
	представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;
	для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель
	(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от "____" ______________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного объекта капитального строительства; линейного объекта; объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта; завершенного работами по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагивались конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта

расположенного по адресу: ______________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________ __

В отношении объекта капитального строительства Администрацией Комсомольского муниципального района Ивановской области выдано разрешение на строительство

N ________, дата выдачи __________________________________________________ <*>

____________________________________________________________________ _

Адрес земельного участка, на котором расположен объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение):

____________________________________________________________________ _

адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса

Кадастровый (или условный) номер земельного участка ____________________,

площадь земельного участка: _________________

Право на пользование землей закреплено ________________________________

наименование правоустанавливающего документа

от _______________________ N _____________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ _

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ _

Свидетельство о допуске проектной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от _______ N ________, выдано

____________________________________________________________________ _

наименование уполномоченной организации

Проектная документация ___________ от ________ N _______ серия __________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________ _

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ _

Свидетельство о допуске лица, осуществившего строительство, к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от ____________ N _____________, выдано ____________________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ _

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________ _

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Право осуществления строительного контроля закреплено __________________

____________________________________________________________________ _

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _

Строительный контроль осуществлялся на основании договора от "___" _________ 20___ г. N ______________

5. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест	шт.
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВтч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

6. Технический план подготовлен __________________.20___ г. кадастровым инженером

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) кадастрового инженера, его подготовившего, сокращенное наименование юридического лица, если кадастровый инженер является работником юридического лица)

квалификационный аттестат кадастрового инженера N _________________________ выдан

____________________________________________________________________ __

номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат,

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров:

"____" _________ 20___ г.

В случае принятия решения о вводе в эксплуатацию нескольких зданий, сооружений приводятся сведения обо всех технических планах созданных зданий, сооружений.

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

7. Заключение (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации от "____" _____________ 20___ г. N________________ выдано

____________________________________________________________________ _

наименование органа государственной власти (его территориального органа), выдавшего заключение

К заявлению прилагаю следующие документы:

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Управление.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой или подчеркиванием):

- выслать почтой по адресу: _____________________________________________

- выдать на руки в Администрации

- выдать на руки в МФЦ

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления муниципальной услуги (7 рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

____________________________________________________________________ _

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством): __________________ _______________________________________

подпись ФИО - для физ. лиц, ИП;

должность, ФИО руководителя,

печать - для юр. лиц

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

___________________________________ ФИО, должность

_______________ подпись

"_____" ______________ 20____ г.

--------------------------------

<*> В случае, если в разрешение на строительство, на основании которого осуществлялось строительство (реконструкция), вносились изменения, необходимо указать реквизиты всех разрешений на строительство.