Приложение 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление градостроительного
плана земельного участка"

Заявление
о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

От __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

___________________________________________________ (далее - Заявитель).

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического лица/данные об индивидуальном предпринимателе, номер телефона, адрес электронной почты)

Адрес Заявителя:______________________________________________________.

Прошу выдать градостроительный план земельного участка (далее - ГПЗУ) в соответствии с формой, утвержденной приказом Минстроя России от 25.04.2017 N 741/пр "Об утверждении формы градостроительного плана земельного участка и порядка ее заполнения".

Сведения о земельном участке:

1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ _

__________________________________________________________________<* >.

3. Вид права, на котором используется земельный участок:

__________________________________________________________________<* >.

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель

использует земельный участок:

____________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________<*> .

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

5. Площадь земельного участка _______________ кв. м.

6. Кадастровый номер земельного участка: _____________________.

7. К заявлению прилагаю:

- ___________________________________________________________________;

- ___________________________________________________________________.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Управление по вопросу развития инфраструктуры Администрации Комсомольского муниципального района.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

ГПЗУ либо мотивированный отказ в выдаче ГПЗУ прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: ____________________________________________

- выдать на руки в Отделе;

- выдать на руки в МФЦ.

Заявитель: ___________________________	_______________
ФИО - для физ. лиц, ИП; должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц	подпись

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

_____________________	___________________	_____________
ФИО	должность	подпись

<*> Сведения указываются по желанию Заявителя.