Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 10.04.2018 N 464п

"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета и (или)
разрешения на пересадку зеленых насаждений
на территории городского округа Кинешма"

Разрешение
на пересадку деревьев и кустарников на территории городского округа Кинешма

от "___" ____________ 201__ г.

N _______

Выдано ____________________________________________________

(должность, ФИО, наименование и адрес организации, лица, обратившегося за порубочным билетом)

В соответствии с заявлением __________________________________

На основании акта оценки состояния зеленых насаждений от "___" ____________ 201__ г. N _______

Разрешается произвести работы по пересадке следующих зеленых насаждений с адреса:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

N п/п	Порода деревьев, кустарников	Диаметр ствола деревьев	Кол-во, шт. (куб. м)	Состояние

Место посадки зеленых насаждений:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Срок действия разрешения бессрочно.

Пересадка зеленых насаждений проводится в вегетационный период (до периодов весеннего распускания почек и после осеннего опадания листвы).

___________________________________________________________

(должность лица, выдавшего разрешение, подпись, расшифровка подписи)

Лицо, получившее разрешение ____________________________________

(подпись, ФИО)".