Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 10.04.2018 N 464п

"Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета и (или)
разрешения на пересадку зеленых насаждений
на территории городского округа Кинешма"

АКТ
оценки состояния зеленых насаждений на территории городского округа Кинешма

от "___" ____________ 201__ г.

N _______

Комиссией в составе: От отдела муниципального контроля и охраны окружающей среды администрации городского округа Кинешма

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

От отдела архитектуры и градостроительства администрации городского округа Кинешма

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

От Муниципального учреждения Управление городского хозяйства г. Кинешмы

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

От Комитета по культуре и туризму администрации городского округа Кинешма

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

В присутствии Заявителя (представителя)

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Произведено обследование зеленых насаждений на территории

___________________________________________________________

(адрес)

В результате обследования выявлено следующее: _______________

___________________________________________________________

Состояние зеленых насаждений и виды работ (вырубка (снос), обрезка, пересадка)

N п/п	Наименование зеленых насаждений: дерево, кустарник (вид)	Диаметр дерева (см), кустарника (шт.)	Количество (объем) зеленых насаждений: деревья (шт., куб. м ) кустарники (шт)
			всего	Вырубка (снос)			Обрезка
				живых	аварийных	сухих
Адрес, место
Итого

Всего подлежит: вырубке (сносу) __________ шт. деревьев; __________ шт. кустарников;

обрезке _____________________ шт. деревьев; __________ шт. кустарников;

пересадке ___________________ шт. деревьев; __________ шт. кустарников.

Место посадки зеленых насаждений:____________________________

Рекомендации по компенсационной плате за вырубку (снос) зеленых насаждений:

_____________________________________________________

Председатель комиссии:

_______________________ Ф.И.О.

________________ должность

__________________ подпись

Члены комиссии:

_______________________ Ф.И.О.	________________ должность	__________________ подпись
_______________________ Ф.И.О.	________________ должность	__________________ подпись
_______________________ Ф.И.О.	________________ должность	__________________ подпись
_______________________ Ф.И.О.	________________ должность	__________________ подпись".