Приложение N 5. Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка детей в семью гражданина постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 5
к Административному регламенту

Утверждена

Приказом Министерства

образования и науки

Российской Федерации

от 18 июня 2009 г. N 212

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

Заключение
органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка детей в семью гражданина постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________

Адрес (по месту регистрации) _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Характеристика семьи (состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью) ________________________

____________________________________________________________________ ______

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью ______________________

____________________________________________________________________ ______

Наличие в документах, представленных гражданином _________________________,

(фамилия, имя, отчество)

обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его семью

____________________________________________________________________ ______

(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно с указанием причин)

______________________________ (руководитель органа опеки и попечительства) М.П.

______________________________ (подпись)

______________________________ (Ф.И.О.)