Приложение N 3. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 3
к Административному регламенту

Утверждена

Приказом Министерства

образования и науки

Российской Федерации

от 18 июня 2009 г. N 212

Форма

В орган опеки и попечительства

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

____________________________________________________________________ _____

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей) ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ _____

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________

____________________________________________________________________ ______

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний

____________________________________________________________________ ______

и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

____________________________________________________________________ ______

о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

или попечители и т.д.)

Я, _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

____________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность

справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи

справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в

открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Иные документы:

1.

2.

3.