Приложение. Заявление о предоставлении помещения для проведения встреч депутата с избирателями

Приложение
к Порядку
предоставления помещений для проведения
встреч депутатов с избирателями

Примерная форма

_________________________________________________________

(наименование администрации, собственника, владельца помещения)

от _____________________________________________________

(Ф.И.О. депутата)

Заявление
о предоставлении помещения для проведения встреч депутата с избирателями

В соответствии п. 5.3 статьи 40 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" прошу предоставить помещение по адресу:

____________________________________________________________________ _

(место проведения встречи)

для проведения публичного мероприятия в форме собрания, встречи с избирателями, которое планируется "___" ___________ 20__ года в _____

____________________________________________________________________ ,

(время начала проведения встречи)

Продолжительностью _________________________________________________.

(продолжительность встречи)

Примерное число участников: __________________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия (встречи)

____________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О., статус)

контактный телефон _____________________.

Дата подачи заявки: ________________________________.

Депутат ____________________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ года