Приложение 1. Заявление о допуске к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Кохма

Приложение 1
к Условиям
конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы
городского округа Кохма

В комиссию по проведению конкурса

по отбору кандидатур на должность

Главы городского округа Кохма

от

________________________________

фамилия, имя, отчество

________________________________

год рождения ___________________

зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________

проживающего(ей) по адресу: _____

________________________________

паспорт

________________________________

________________________________

телефон ________________________

Заявление

Прошу допустить к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы городского округа Кохма.

Сообщаю следующие сведения о судимости <1> _______________________________.

Информирую о том, что осуществляю полномочия депутата представительного органа ___________________________ на непостоянной основе <2>.

Уведомляю, что на момент предоставления документов в конкурсную комиссию не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами <3>.

С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен(а).

Обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую с замещением выборной должности Главы муниципального образования, в случае избрания меня главой муниципального образования _______________________________________ представительным органом муниципального образования из числа кандидатов, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса.

Приложение (перечень представленных документов):

1.	, на	листах;
2.	, на	листах;
3.	, на	листах;
4.	, на	листах.

"___" __________________ 20___ г. _____________________

Подпись

Заявление и указанные документы к нему принял(а):

секретарь конкурсной комиссии

____________________________________________________

(ФИО)

"___" ___________________ 20____ г. ___________________

Подпись

<1> Если у претендента имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости. Если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости. Если претендент не имеет (не имел) судимости, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<2> Указывается наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является претендент. Если претендент не исполняет обязанности депутата на непостоянной основе, то в соответствующей строке проставляется прочерк.

<3> Для претендентов на глав городских округов.