Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 27.04./2018 N 522

"Приложение N 1
к Регламенту

Заявление
на предоставление субсидии

1	Полное наименование организации (Ф.И.О. предпринимателя)
2	Юридический адрес
3	Место осуществления деятельности (адрес)
4	ИФНС, в которой заявитель постановлен на учет
5	Дата государственной регистрации
6	ИНН/КПП
7	Ф.И.О. руководителя (предпринимателя)
8	Ф.И.О. главного бухгалтера
9	Телефон, факс, электронная почта
10	Осуществляемые виды деятельности
11	Наименование мероприятия Программы, предусматривающего предоставление субсидии
12	Сумма субсидии, на которую претендует заявитель
13	Банковские реквизиты для перечисления субсидии

Список прилагаемых документов на ______ листах.

Даю согласие на обработку персональных данных и использование их Администрацией города Иванова для получения поддержки в рамках муниципальной программы города Иванова "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в городе Иванове".

Даю согласие на получение Администрацией города Иванова информации, предусмотренной частью 5 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", необходимой для предоставления муниципальной услуги "Оказание финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства".

Даю согласие на осуществление Главным распорядителем как получателем бюджетных средств и уполномоченными органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий, установленных Порядком предоставления субсидии.

Подтверждаю достоверность предоставленных сведений и документов.

Дата: "___" _____________ 20__ г.

Руководитель (предприниматель) М.П.

________________/ (подпись)

_____________________/ ((Ф.И.О.)".