Приложение N 2. Анкета получателя поддержки

Приложение N 2
к Порядку рассмотрения заявок,
условия и порядок оказания поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства
в виде субсидирования части затрат на уплату
первоначального взноса (аванса)
при заключении договора лизинга

"Анкета получателя поддержки"

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

__________________________________________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) __________________________________________________________________ (ИНН получателя поддержки) __________________________________________________________________ (система налогообложения получателя поддержки) Ивановская область __________________________________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

2016 __________________________________________ (дата оказания поддержки) 2016 __________________________________________ (отчетный год) ___________________________________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.) ___________________________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:
N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января 2016 года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 2017 года (Год оказания поддержки)	на 1 января 2018 года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января 2019 года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.
III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:
N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января 2016 года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 2017 года (Год оказания поддержки)	на 1 января 2018 года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января 2019 года (Второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.

Руководитель организации	______________________ (Подпись)	________________________ (Расшифровка подписи)
(Должность) индивидуальный предприниматель

М.П.