Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии по мероприятию: финансовая поддержка СМСП в виде субсидирования процентной ставки по банковским кредитам на инвестиционные цели

Приложение N 1
к Порядку рассмотрения заявок
субъектов малого и среднего предпринимательства,
претендующих на поддержку
в виде субсидирования части затрат
субъектов малого и среднего предпринимательства,
связанных с уплатой процентов по кредитам,
привлеченным в российских кредитных организациях
на строительство (реконструкцию)
для собственных нужд производственных зданий,
строений и сооружений либо приобретение оборудования
в целях создания и (или) развития либо
модернизации производства товаров (работ, услуг)

Главе городского округа Вичуга

от __________________________________________________________

(наименование предприятия (организации) заявителя, должности,

Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Заявление
на предоставление субсидии по мероприятию: финансовая поддержка СМСП в виде субсидирования процентной ставки по банковским кредитам на инвестиционные цели

1	Полное наименование организации (Ф.И.О. предпринимателя)
2	Юридический адрес
3	Дата государственной регистрации
4	ИНН
5	Регистрационный номер страхователя
6	Банковские реквизиты
7	Паспортные данные (для ИП)
8	Ф.И.О. руководителя (для юридического лица)
9	Ф.И.О. главного бухгалтера
10	Фактический адрес (местонахождение)/Юридический адрес
11	Телефон, факс
12	Осуществляемые виды деятельности
Информация об инвестиционном проекте
13	Полное название инвестиционного проекта
14	Сумма инвестиций, тыс. руб.
15	Количество сохраняемых рабочих мест, (чел.)
16	Количество вновь создаваемых рабочих мест, (чел.)
17	Срок реализации проекта, лет
18	Сумма кредита, тыс. руб.
19	Срок возврата кредита, лет
20	Сумма субсидии, на которую претендует заявитель с ____.____20___г. по ____.____.20___г., рублей

даю согласие на обработку персональных данных и использования их администрацией городского округа Вичуга Ивановской области для получения поддержки в рамках муниципальной Программы развития малого и среднего предпринимательства в городском округе Вичуга

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие * (1):

1. Паспортные данные.

2. Государственная регистрация в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя.

3. Идентификационный номер налогоплательщика.

4. Банковские реквизиты.

5. Вид деятельности субъекта.

6. Контактный телефон.

Перечень документов, входящих в состав заявки

Наименование документа	Номер страницы
...

Решение об оказании аналогичной формы поддержки в отношении заявителя, сроки оказания которой не истекли, не принималось.

Руководитель (ИП)

________________ (подпись)

/_____________________/ (Фамилия И.О.)

М.П.

Для обработки персональных данных, содержащихся в согласии в письменной форме заявителя на обработку его персональных данных, дополнительное согласие не требуется.