Приложение к постановлению администрации городского округа Вичуга от 31.01.2018

Приложение
к постановлению
администрации городского
округа Вичуга
от 31.01.2018 N 56

Приложение N 9
к постановлению
администрации городского
округа Вичуга
от 30.10.2012 N 1068

В администрацию городского округа Вичуга

от _____________________________________

________________________________________

________________________________________

_______________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ____________

________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____

серия ______ N ______, выдан ___________

________________________________________

(когда, кем)

Заявление-согласие
субъекта на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обновление, изменение, уничтожение) администрацией городского округа Вичуга, расположенной по адресу: Ивановская область, г. Вичуга, ул. 50 лет Октября, д. 15, своих персональных данных, с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в целях оказания муниципальных услуг и осуществления муниципальных функций (полномочий, обязанностей), а именно:

- фамилия, имя, отчество, фотография;

- год, число и месяц рождения;

- место рождения, домашний адрес (адрес регистрации, фактического

проживания);

- данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер страхового свидетельства государственного пенсионного

страхования;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- адрес электронной почты;

- иные сведения ______________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания и действует в течение срока хранения документов, содержащих мои персональные данные, установленного действующим архивным законодательством.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" __________ 20__ г.

________________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)