Приложение N 3. Заявление о зачислении в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 3
к административному регламенту
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования"

Руководителю образовательного учреждения

_______________________________________

от ______________________________________

тел. ____________________________________

Заявление
о зачислении в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Я, _________________________________________________________________________ _,

(ФИО Заявителя)

проживающий (ая) по адресу ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу зачислить в Муниципальное казённое дошкольное образовательное учреждение детский сад N _________________________________________________________________________ _________

(наименование муниципального образовательного учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)

____________________________________________________________________ _______,

(ФИО ребенка)

дата и место рождения ребенка ________________________________________________,

проживающего ______________________________________________________________.

(адрес проживания ребенка)

Сведения о родителях (законных представителях):

____________________________________________________________________ _________

(ФИО, N телефона)

____________________________________________________________________ _________

(ФИО, N телефона)

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

К заявлению прикладываю копии следующих документов:

- справка о подтверждении факта проживания на закрепленной за образовательным учреждением территории;

- документ, подтверждающий преимущественное право на зачисление ребенка в образовательное учреждение;

- медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка

С уставом образовательной учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и иными документами, регламентирующими учреждение и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников ознакомлен(а) ________________ / _____________________/

"___" ______________ 20___ г

_________________ / ________________ / (Подпись Заявителя)