Приложение 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи
___________________________________________________

(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				фото 3 х 4 см	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи				Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия					Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Субъект Российской Федерации				Номер-код вид спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)					Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
3
____________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта				______________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта					Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "_____" _______________ 20 г. N _____
____________ Должность _____________ Дата (число, месяц, год) _____________ (Фамилия, инициалы) _____________ Подпись Место печати (при наличии)				____________ Должность _____________ Дата (число, месяц, год) ____________ (Фамилия, инициалы) ____________ Подпись					_________________ Руководитель общероссийской спортивной федерации __________________ Дата (число, месяц, год) ________________ (Фамилия, инициалы) _________________ Подпись __________ Должностное лицо ___________ (Фамилия, инициалы) ____________ Подпись Место печати