Приложение N 22. Заявление о назначении члена Избирательной комиссии Ивановской области с правом совещательного голоса

Приложение N 22
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 25.05.2018 N 91/526-6

В Избирательную комиссию

Ивановской области

от кандидата на должность

Губернатора Ивановской области

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пунктами 1, 3 статьи 15 Закона Ивановской области "О выборах Губернатора Ивановской области" назначаю членом Избирательной комиссии Ивановской области с правом совещательного голоса

____________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)

вид документа ____________________________________, _________ _________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)(серия) (номер)

выдан _______________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт)

место работы _________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________ _,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства ________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

____________________________________________________________________ __.

город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

_______________ (дата)

____________ (подпись)

Примечание.

Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.