Приложение N 9. Заявление каждого уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам

Приложение N 9
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 25.05.2018 N 91/526-6

Заявление

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого избирательным объединением

____________________________________________________________________ ,

(наименование избирательного объединения)

при проведении выборов Губернатора Ивановской области.

Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым вопросам я даю согласие быть:

____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

_________________.

(дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения ________________ _________________ ________ года,

(число) (месяц)

вид документа _____________________________________, _________ ___________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия) (номер)

выдан __________________________________________________-_______________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт)

место работы ___________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),

____________________________________________________________________ ____,

улица, дом, корпус, квартира)

____________________________________________________________________ ____

(контактный телефон - мобильный либо номер телефона с кодом города)

__________________ ______________________

(дата) (подпись)

Примечания.

1. В строке "вид документа" указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона.

2. Указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона, о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.