Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
природных ресурсов и экологии
Ивановской области
от 23.05.2018 N 9-НПА

"Приложение 2
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги "Государственная экспертиза запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения"

Начальнику Департамента

природных ресурсов и экологии

Ивановской области

______________________________________

(ФИО)

от ___________________________________

______________________________________

______________________________________

(полное наименование заявителя)

заявление
о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _,

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

____________________________________________________________________ _

юридический и почтовый адреса, телефон ________________________________

____________________________________________________________________ _,

в лице _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _

просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:

____________________________________________________________________ _

(указать вид государственной экспертизы)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

к лицензии (государственному контракту): ________________________________

____________________________________________________________________ _

(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр и (или) номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Название месторождения (участка недр): _________________________________

Перечень прилагаемых документов: _____________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

_________________ "___" __________ 20___ г.

М.П. (при наличии)".