Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
природных ресурсов и экологии
Ивановской области
от 23.05.2018 N 8-НПА

"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
природных ресурсов и экологии
Ивановской области государственной
услуги "Согласование нормативов
потерь общераспространенных
полезных ископаемых при добыче,
технологически связанных с принятой
схемой и технологией разработки
месторождения, превышающих по
величине нормативы, утвержденные в
составе проектной документации,
на территории Ивановской области"

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги "Согласование нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых при добыче, технологически связанных с принятой схемой и технологией разработки месторождения, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации, на территории Ивановской области"

Начальнику Департамента

природных ресурсов и экологии

Ивановской области

______________________________________

(ФИО)

от ___________________________________

______________________________________

______________________________________

(полное наименование заявителя)

заявление
о согласовании нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых при добыче, технологически связанных с принятой схемой и технологией разработки месторождения, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

Заявитель ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

____________________________________________________________________ _

Юридический и почтовый адреса, телефон _______________________________

____________________________________________________________________ _

в лице _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _

просит согласовать нормативы потерь: ___________________________________

____________________________________________________________________ _

(вид полезного ископаемого)

превышающие по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации, при добыче на ___________ год на месторождении (участке недр)

____________________________________________________________________ _

(наименование)

по лицензии __________________________________________________________,

(реквизиты лицензии, дата выдачи)

в размере ___%.

Перечень прилагаемых документов: _____________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

_________________ "___" __________ 20___ г.

М.П. (при наличии)".