Приложение 19. Заявление о перерасчете компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 19
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о перерасчете компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Я, _________________________________________________________________________ ____

дата рождения __________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство _____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

серия

N

когда и кем выдан

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина ___________________________________________________ дата рождения _________________________________________________________________________ место жительства ______________________________________________________________________ место пребывания ______________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) документ, удостоверяющий личность серия N когда и кем выдан от имени подопечного:

прошу произвести перерасчет назначенной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, корректировку объемов потребления жилищно-коммунальных услуг (нужное подчеркнуть) за ________________ год в связи с _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________

на основании представленных мной документов.

"		"		20 года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20 ____ г. исх. N __________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление на перерасчет компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг гр. ________________________________________________ поступившие _________________________________________________________________________ _________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста