Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 28 апреля 2018 г. N 13 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Организация предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги
- Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных
Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных
Приложение 4
к заявлению
на предоставление
государственной услуги
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Мы:
|
1 |
Ф.И.О. _________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________________
номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично |
||||||
|
2 |
Ф.И.О. дата рождения, зарегистрированный по адресу _____________________________________________________ документ, удостоверяющий личность
номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично |
||||||
|
3 |
Ф.И.О. _______________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ___________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично |
||||||
|
4 |
Ф.И.О. ________________________________________________________________________ дата рождения _________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ___________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _______________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________ место жительства ________________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано __________________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ СНИЛС __________________________ и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ______________________________________________________________________________ дата рождения _________________________________________________________________ место жительства ______________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано _________________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ СНИЛС __________________________ |
в связи с обращением заявителя _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________________________________________ _________
(дата, год и место рождения)
паспорт: серия _________, N _________, выдан ____________________________________
___________________________________________________ "___" ________________ года
проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________________
____________________________________________________________________ ______,
за предоставлением _____________________________________________________________,
(указать наименование выплаты)
даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности ___________________ 20__ года. (или указать срок)
Подписи членов семьи:
1) _______________________/__________________________/_________________
(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)
2) _______________________/__________________________/_________________
(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)
3) _______________________/__________________________/_________________
(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)
4) _______________________/__________________________/_________________
(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)