Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. _________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу _____________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
2	Ф.И.О. дата рождения, зарегистрированный по адресу _____________________________________________________ документ, удостоверяющий личность серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
3	Ф.И.О. _______________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ___________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _____________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично
4	Ф.И.О. ________________________________________________________________________ дата рождения _________________________________________________________________ зарегистрированный по адресу ___________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _____________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________ от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _______________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________________ место жительства ________________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано __________________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ СНИЛС __________________________ и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ______________________________________________________________________________ дата рождения _________________________________________________________________ место жительства ______________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано _________________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ СНИЛС __________________________

в связи с обращением заявителя _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ _________

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, N _________, выдан ____________________________________

___________________________________________________ "___" ________________ года

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

за предоставлением _____________________________________________________________,

(указать наименование выплаты)

даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обесп