Приложение 17. Заявление о выплате компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, ежегодной денежной выплаты на оплату топлива (нужное подчеркнуть), причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Приложение 17
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, ежегодной денежной выплаты на оплату топлива (нужное подчеркнуть), причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Я, _________________________________________________________________________ ____

дата рождения __________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

серия

N

когда и кем выдан

номер телефона ______________________________ СНИЛС ___________________________,

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _____________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________________ , место жительства _________________________________________________________________ , место пребывания ________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _____________________________________________________________________ , документ, удостоверяющий личность серия N когда и кем выдан номер телефона _____________________ СНИЛС __________________, от имени подопечного:

1. прошу выплатить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, ежегодную денежную выплату на оплату топлива (нужное подчеркнуть) назначенную гражданину

____________________________________________________________________ _______,

(фамилия, имя, отчество умершего получателя)

умершему _________________, зарегистрированному на момент смерти по адресу _________________________________________ и не полученную им при жизни, за период с ______________

2. Информирую, что, кроме того, совместно с умершим гр. _____________________________ на момент его смерти были зарегистрированы:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Контактный телефон

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы на предоставление выплаты причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни от гр. ___________________________________________________ поступившие _________________________________________________________________________ ________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

Сведения о нетрудоспособных иждивенцах умершего, проживающих по другому адресу:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства	Контактный телефон

3. Для назначения выплаты представляю документы согласно приложению к заявлению.

4. Прошу денежные средства перечислить: ________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

5. Уведомление о принятом решении прошу _______________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

6. Уведомлен, что за достоверность и полноту представленных сведений и документов несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть).

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

Согласие совершеннолетних на обработку персональных данных членов моей семьи прилагается.

"		"		20 года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N __________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------

(линия отреза)