Приложение 23. Заявление на изменение выплатных реквизитов

Приложение 23
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на изменение выплатных реквизитов

Я, _________________________________________________________________________ ____

дата рождения __________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

серия

N

когда и кем выдан

номер телефона __________________________________________________________________

Прошу компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (ежегодную денежную выплату на оплату топлива) перечислять _________________________________________________________________________ ____ (указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

"		"		20 года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N __________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление на изменение выплатных реквизитов на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

гр. _________________________________________________________________________ __________

поступившие _________________________________________________________________________ _

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста