Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 3
к заявлению
на предоставление
государственной услуги

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я ________________________________________________________________________

дата рождения ____________________________________________________________

место жительства

место пребывания __________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

серия

N

когда и кем выдан

СНИЛС ________________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________________________________,

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина _____________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________________ место жительства _________________________________________________________________ место пребывания ________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _____________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________________________ серия N когда и кем выдан номер телефона __________________________________________, СНИЛС _____________ от имени подопечного:

имеющий(ая, его) право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг одновременно по нескольким основаниям, а именно: самостоятельное право по категории

____________________________________________________________________ ______

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

____________________________________________________________________ ______

а также как член семьи ____________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

1. Выражаю желание пользоваться мерами социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг как член семьи

____________________________________________________________________ _______

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

____________________________________________________________________ _______

(указать фамилию, имя, отчество лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

2. Уведомлен, что за достоверность и полноту представленных сведений и документов я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне выплат.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

"		"		20 года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста